| 出生证明 爱尔兰 | |||||
| 名 | XX | | | ||
| 姓 | X | 出生时间 | 21：58 | ||
| 出生日期 | 2011年9月9日 | | | ||
| 性别 | 女 | | | ||
| 出生地点 | 都柏林国立妇产医院 | | | ||
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| | 母亲 | 父亲 | | ||
| 名 | XX | XX | | ||
| 姓 | X | X | | ||
| 出生时的姓 | X | X | | ||
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| 双亲的母亲的姓 | X | X | | ||
| 职业 | 学生 | 学生 | | ||
| 住址 | 爱尔兰都柏林市巴勒码头3A号1楼2号 | 爱尔兰都柏林市巴勒码头3A号1楼2号 | |||
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| | 信息提供人A | 信息提供人B | | ||
| 名 | XX | XX | | ||
| 姓 | X | X | | ||
| 资格 | 母亲 | 父亲 | | ||
| 住址 | 爱尔兰都柏林市巴勒码头3A号1楼2号 | 爱尔兰都柏林市巴勒码头3A号1楼2号 | |||
| | 签字 | 签字 | |||
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| 户籍员 | | | 乌苏拉·邓肯 | ||
| 注册处 | | | 都柏林 | ||
| 注册主任的注册辖区 | | | 都柏林 | ||
| 县 | | | 都柏林县 | ||
| 注册或重新注册日期（若适用） | | | 2011年10月6日 | ||
| 注册编号 | | | 12439517 | ||
| 由户籍员乌苏拉·邓肯颁发 2011年10月6日 | |||||
| 若更改本证明或将其用作更改本，则被视为严重违法行为 | |||||